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    「指南」對無症狀低危人群,為什麼反對心電圖篩查?

    「指南」對無症狀低危人群,為什麼反對心電圖篩查?

    近日,美國預防醫學工作組(USPSTF)在《美國醫學會雜誌》(JAMA)上發表了一份聲明,反對將靜息或運動心電圖用於無症狀、心血管病低危人群的篩查。最新聲明與2012年USPSTF的聲明保持一致。

    USPSTF認為,在傳統危險因素評估之外增加靜息或運動心電圖,篩查低危人群的證據不足。當然,對於無症狀的成年人,心電圖檢查導致傷害的證據也不充分。

    聲明之證據基礎

    做出這樣聲明的主要依據是納入16項試驗、共計77140例受試者的薈萃分析。

    對2項隨機試驗1151例受試者的分析顯示,對於50~75歲的糖尿病患者,篩查運動心電圖對心血管終點事件無影響。

    對5項隊列研究9582例受試者的分析表明,在傳統危險因素如年齡、性別、當前吸煙、糖尿病、總膽固醇水平、高密度脂蛋白膽固醇水平之外加上運動心電圖,危險分層僅有很小幅度的改善。

    對9項隊列研究66407例受試者的分析提示,在傳統危險因素之外增加靜息心電圖,危險分層只有很小的改變。

    不過,該證據受到多種因素的限制,如數據不準確、研究質量不統一、異質性大等。另外,用於臨床決策的危險閾值也不一致。

    支持聲明之聲音

    在對該聲明的同期述評中,美國邁阿密大學Miller醫學院Robert Myerburg教授認為,基於現有知識,USPSTF提供了強有力的證據,反對將靜息和運動心電圖作為無症狀、低危人群的常規評估方法。

    美國亞利桑那大學醫學院Joseph Alpert教授指出,對於無心血管病的無症狀人群,檢查靜息或運動心電圖沒有獲益,心電圖不宜作為預後預測的篩查工具,不應被過度吹捧。

    在另一篇評論中,加拿大多倫多大學Sacha Bhatia教授和Paul Dorian教授指出,不管怎樣,心電圖篩查將導致之後的心臟檢查增多,專科諮詢增加,並且可能引發不良事件,如來自有創檢查和治療的X線輻射、對比劑腎病、出血、卒中、心律失常、冠狀動脈夾層、心肌梗死、對比劑過敏、死亡等。

    心電圖篩查之必要情況

    當然,在一些情況下,心電圖檢查必不可少,如識別與猝死或心衰風險相關的遺傳性疾病。例如,在日本,學生在小學入學前、中學入學前,要強制進行醫學評估,這其中就包括心電圖篩查。近期的一項研究顯示,在這些兒童中QT間期延長的比例超過千分之一,很多通過基因檢測得到證實。

    此外,心電圖也可以用於競技性運動員的篩查。

    不可否認的是,心血管病風險較高的患者從心電圖篩查中的凈獲益最大。對於門診或住院患者來說,靜息和運動心電圖是非常有用的診斷工具,可能包含有關鍵的診斷或預後信息,很容易揭示出一些重要的臨床現象。而且,這兩種心電圖檢查都很便宜、簡單易行。

    USPSTF同時建議,臨床醫生使用匯總隊列方程(Pooled Cohort Equations)來評估心血管病風險。另外,不管心電圖結果如何,那些已經處於心血管高風險的患者,應該接受強化的危險因素干預措施。

    參考文獻

    1. US Preventive Services Task Force. Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(22):2308-2314.

    2. Daniel E. Jonas, Shivani Reddy, Jennifer Cook Middleton, et al. Screening for Cardiovascular Disease Risk With Resting or Exercise Electrocardiography. Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2018;319(22):2315-2328.

    3. Robert J. Myerburg. The Screening ECG and Cardiac Risks. JAMA. 2018;319(22):2277-2279.

    4. Joseph S. Alpert. Does Resting or Exercise Electrocardiography Assist Clinicians in Preventing Cardiovascular Events in Asymptomatic Adults? JAMA Cardiol. Published online June 12, 2018.

    5. R. Sacha Bhatia and Paul Dorian. Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography. JAMA Intern Med. Published online June 12, 2018.

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    編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 田新芳

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